Jdi na obsah Jdi na menu
 

Deficit vitamínu B12

Deficit vitaminu B12 a vývoj geriatrických syndromů. Interní postgraduální medicína. Abstraktní: Nedostatek vitamínu B12 nebo kyanokobalamin je běžným stavem u starších osob. Je opakovaně přehlížen kvůli mnoha klinickým projevům, které mohou ovlivnit krev, neurologické, gastrointestinální a kardiovaskulární systémy, kůži a sliznice. Různé projevy nedostatku vitaminu B12 souvisejí s vývojem geriatrických syndromů, jako jsou křehkost, pády, kognitivní poruchy a geriatrické nutriční syndromy, jako je podvýživa bílkovin a selhání, kromě posílení anorexie a kachexie stárnutí. Proto musí být vyvinuty intervence, které zahrnují jejich screening a diagnózu, aby bylo možné včasné a vhodné ošetření předcházet jeho komplikacím dříve, než se stanou nevratnými. Klíčová slova: Starší pacienti, nedostatek vitaminu B12, geriatrické syndromy. Úvod Deficit vitaminu B12 nebo kyanokobalamin (Cbl) má celou řadu klinických projevů, které se projevují v kompromise různých organických systémů, jako je hematologický, neurologický, gastrointestinální, kožní, slizniční a kardiovaskulární systém . Tyto projevy jsou zase spojeny v genezi různých geriatrických syndromů, jako jsou křehkost, pády, kognitivní pokles a geriatrické nutriční syndromy, jako je selhání v prosperitě a anorexie stárnutí . Kazuistika: Viz níže uvádím případ 71-leté pacientky hospitalizované pro anémii, motorickou nekoordinaci, poruchu chůze, slabost a zhoršení jejího funkčního stavu. Osm měsíců před dnem hospitalizace byla asymptomatická, když měla astenie, adynamii, hyporexii, příznaky závratě a závratě. Šest měsíců před přijetím se symptomy zvýšily s nástupem ztráty rovnováhy a posturální nestability. Pacientka se také zhoršila při chůzi s opakovanými pády, které ji vedly k zastavení chůze ze strachu z pádu, a omezila své každodenní fyzické aktivity na prostý přenos z křesla na postel. Rovněž bylo zjištěno, že při ohýbání krku hlásila, že cítila elektrický výboj, který vyzařoval ze zad na nohy. Dva měsíce před přijetím do nemocnice, zaznamenala léze na jazyku, které při polykání potravin způsobovaly pálení a bolest, což ji vedlo ke sníženému příjmu potravy a ke ztrátě 5 kg ve spojení se zvýšeným pocitem slabosti v jejím obecném stavu. Konzultovala se svou místní nemocnicí, kde byla diagnostikována paraparéza a anémie, aby pokračovala ve studiích. Sdělila, že má hypertenzi léčenou kaptoprilem 50 mg každých 12 hodin. Nehlásila konzumaci alkoholu, vegetariánské výživové návyky ani jiné důležité osobní či rodinné předchůdce. Po fyzické prohlídce pro přijetí byla ve špatném obecném stavu, bledá a výrazná ztráta svalové hmoty. Krevní tlak byl 130/80 mm / Hg, bez ortostázy, respirační frekvence 17 za minutu a srdeční frekvence 85 za minutu. Její hmotnost před rozvojem nemoci byla 70 kg; její současná hmotnost je 60 kg, výška 1,65 m. Ústní dutina vykazovala hladký, lesklý, načervenalý depapillovaný jazyk s ulcerací na laterální úrovni (obr. 1 A a B ). Glossitida způsobená nedostatkem vitaminu B12, před (A, B) a po léčbě (C, D) Obrázek 1 Glositida způsobená nedostatkem vitaminu B12, před (A, B) a po léčbě (C, D) Neurologické vyšetření ukázalo, že byla orientovaná ve všech třech směrech, bez postižení obličekových nervů nebo abnormálních pohybů. Měla svalovou slabost stupně 3/5 a spasticitu ve všech čtyřech končetinách, tonus a trofismus se snížil. Povrchní citlivost, dotyk, bolest a teplota byly normální. Hluboká citlivost byla změněna, s nedostatkem vibračního pocitu pocitu polohy v horních a dolních končetinách, necitlivosti v rukou a nohou a pozitivního Lhermitteova znamení. Chůze byla charakteristická pro smyslovou ataxii s posturální nestabilitou, širokým podpůrným polygonem, pozitivním Rombergovým znamenim, sníženými osteotendinózními reflexy zejména v dolních končetinách a přítomným dvoustranným flexorovým plantárním reflexem. Byly provedeny různé para klinické studie ( tabulka 1)). Močová analýza, sérologie a přímý Coombsův test byly také prováděny za normálních parametrů. Kromě toho byl proveden rozšířený krevní test, který odhalil anizocytózu červených krvinek, makrocytózu a poikilocytózu. Byly nalezeny bílé řady s hypersegmentovanými neutrofily a série destiček bez změn. Horní gastrointestinální endoskopie byla provedena s biopsií vykazující chronickou atrofickou gastritidu pozitivní na Helicobacter pylori. part 1 Laboratorní výsledky * Referenční hodnoty mohou být ovlivněny mnoha proměnnými, včetně populace pacientů a použitých laboratorních metod. Popsaná rozmezí platí pro dospělé jedince bez těhotenství a bez zdravotních stavů ovlivňujících výsledky. Laboratorní výsledky * Referenční hodnoty mohou být ovlivněny mnoha proměnnými, včetně populace pacientů a použitých laboratorních metod. Popsaná rozmezí platí pro dospělé jedince bez těhotenství a bez zdravotních stavů ovlivňujících výsledky. Byly použity geriatrické hodnotící stupnice, které ukazují: mini-mentální vyšetření (28/30), geriatrická depresivní stupnice (4/15), fyzický aspekt Barthelovy stupnice aktivit každodenního života (60/100), JH Downtonova škála rizika pádu u seniorů (3 body) a hodnocení nutričního stavu pomocí mini nutričního hodnocení (16/30 bodů). Diagnóza deficitu vitaminu B12 byla prováděna s hematologickými projevy způsobenými makrocytární anémií, neurologickými projevy ataxickou chodu a na kůži a sliznici Hunterovou glositidou. Vzhledem k neurologickým změnám ve spojení s ataxickou chůzí a nízkými hladinami vitaminu B12 byla požadována nukleární magnetická rezonance krční a hrudní páteře, která dokumentovala obrazy kompatibilní se subakutní kombinovanou degenerací páteře ( obr. 2) . Krční a hrudní páteř, NMR obraz v sekvenci T2. (A) Sagitální rovina, vykazuje hyperintenzitu v topografii zadních míchy od C1 do T11. (B, C) Axiální rovina na úrovních C1 a T8 svědčí o hyperintenzitě symetricky kompromitující laterální a zadní míchy. Obrázek 2 Krční a hrudní páteř, NMR obraz v sekvenci T2. (A) Sagitální rovina, vykazuje hyperintenzitu v topografii zadních míchy od C1 do T11. (B, C) Axiální rovina na úrovních C1 a T8 svědčí o hyperintenzitě symetricky kompromitující laterální a zadní míchy. Byla zahájena náhrada za Cbl, která po třech týdnech vykazovala zvýšené hodnoty hemoglobinu se sníženými hladinami laktátdehydrogenázy, což naznačuje zlepšení neúčinné erytropoézy. Glositida byla vyřešena po měsíci zavedení Cbl repozice Obr. 1 (C a D). Po třech měsících léčby se pohyb zlepšil, když pacient chodil nezávisle; zlepšila se také citlivá symptomatologie. Diskuse První popis nedostatku vitaminu B12 provedl britský lékař Thomas Addison v roce 1855, který jej označil za zhoubnou anémii, a byl popsán jako nemoc, která se projevila makrocytární anémií, glositidou a neurologickými příznaky podobnými případu, který byl uveden . Vitamin B12 je součástí skupiny ve vodě rozpustných vitamínů, základní živiny, kterou je třeba získat ve stravě. Tento vitamín uplatňuje své fyziologické působení dvěma enzymatickými cestami: první působí jako kofaktor enzymu methionin syntázy, který přeměňuje homocystein na methionin, a druhý působí na enzym L-methylmalonyl Coenzyme A (CoA) na přeměnu methylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA4. Deficit B12 tedy může vést ke zvýšenému homocysteinu, který má vaskulotoxický, neurotoxický a karcinogenní účinek, a kyseliny methylmalonové s neurotoxickými účinky, které ovlivňují myelinové pochvy a axony . Typická strava nabízí 5 až 15 ug vitamínu B12 denně. Doporučený nutriční příjem vitamínu B12 je od 2 do 3 µg / den a tělesné rezervy jsou od 2 do 5 mg. Z tohoto důvodu jsou od počátku deficitu B12 zapotřebí 2 až 5 let, dokud nejsou zaznamenány první klinické projevy, což je vysvětleno jeho důležitým uložením v jaterní úrovni (> 1,5 mg) a jeho enterohepatickým cyklem . Deficit B12 může ovlivnit jakoukoliv věkovou skupinu, i když je nejčastější u starších lidí kvůli vysoké prevalenci atrofické gastritidy, která je způsobena autoimunitním zprostředkováním, a souběžné přítomnosti infekce H. pylori . Atrofická gastritida navíc vede k destrukci žaludečních parietálních buněk, které produkují kyselinu chlorovodíkovou a vnitřní faktor; posledně uvedený je nezbytný glykoprotein, který umožňuje absorpci Cbl na úrovni terminálního ilea. U pacienta byla nalezena jak atrofická gastritida, tak přítomnost H. pylori a pravděpodobně vysvětlují etiologii deficitu Cbl. Mezi příčiny deficitu B12 u starších lidí patří: nedostatečný příjem zaznamenaný u vegetariánů, malabsorpce způsobená gastrointestinálními změnami, jako je atrofická gastritida, která způsobuje hypochlorhydrii, antecedent gastrektomie nebo resekci ilea, bariatrická chirurgie, Crohnova choroba a intestinální mal-absorpční syndrom . Syndrom střevní malabsorpce má zvláštní význam vzhledem k tomu, že je vysvětleno mezi 60 a 70% případů nedostatku vitaminu B12 u starších osob . Vyrábí se nadměrným růstem bakterií, který je podporován častou achlorhydrií u starších osob, sníženou motilitou střev, exokrinní nedostatečností pankreatu a příjmem antacid, což způsobuje sníženou schopnost uvolňovat vitamin B12 vázaný na potraviny nebo proteiny. Jiné příčiny B12 deficitem jsou autoimunitní onemocnění, jako je diabetes mellitus a onemocnění štítné žlázy, příjem léků - zejména inhibitory protonové pumpy, fenytoin, biguanidy a aspirin, spolu s expozicí anestetickým plynům, jako je oxid dusný a chronická konzumace alkoholu . Nedostatek kyanokobalaminu může mít složité klinické projevy v důsledku kompromisu ve více organických systémech a může být spojen s vývojem různých geriatrických syndromů ( tabulka 2 ). Tabulka 2 Vztah mezi klinickým projevem deficitu B12 a geriatrickými syndromy Vztah mezi klinickým projevem deficitu B12 a geriatrickými syndromy V rámci hematologických příznaků mohou pacienti debutovat s pancytopenií, i když u některých se nemusí vyvinout anémie nebo makrocytóza; nejčastějším projevem je však makrocytická anémie, jak je prezentována pacientem. Pokud jde o neurologické příznaky, liší se podle postižené struktury, včetně periferních nervů, míchy, mozku a optických nervů, které se vyvíjejí během několika měsíců . Závažnost neurologických projevů přímo souvisí s dobou trvání symptomů a nepřímo korelovala s hodnotou hemoglobinu. Periferní neuropatie je nejčastější neurologický projev; objevuje se s parestézií a znecitlivěním nohou a nohou, doprovázenou hyporeflexií, změnou povrchové citlivosti s distribucí bot a kompromitací vibrační citlivosti; pak se vyvíjí podobně v rukou spolu s distální slabostí dolních končetin, jako v případě uvedeném na obrázku . Myelopatie sekundární k Cbl deficitu, označovaná subakutní kombinovaná degenerace páteře, byla jedním z hlavních projevů popsaného případu spolu s makrocytickou anémií. Je charakterizována postižení dřeně, které ovlivňuje zadní a laterální spinothalamický trakt, který je zpočátku přítomen v dolní úrovni krční a horní hrudní páteře a postupuje směrem k lebečním a kaudálním směrem, stejně jako vpřed, invazi do laterálních a předních sloupců . Klinické projevy jsou dány poruchou hluboké citlivosti na dolní končetině s hypoestézií, parestézií, sníženou propriocepcí a nestabilitou při chůzi s širokou podpůrnou základnou v důsledku senzorické ataxie, která se objevuje symetricky 7 . V pokročilých stádiích se může vyvinout tetraparéza nebo spastická paraparéza a kontraktury . Zapojení zítra v důsledku deficitu Cbl je spojeno s přítomností různých geriatrických syndromů, jako jsou závratě a synkopa, oba související s pády, strachem z pádu, křehkostí a neúspěchem v prosperitě . S ohledem na předložený případ si pacientka vyvinula pohyb s charakteristikami smyslové ataxie, která v ní vyvolala syndrom pádů a strachu z pádu, s následným omezením jejích každodenních činností, což vedlo k křehkosti a konečně funkčnímu poklesu se silnou závislostí podle Barthelovy stupnice. Když jsou postiženy segmenty děložního čípku, je u horních končetin pozorována ekvivalentní symptomatologie a pacientem se projevuje charakteristická přítomnost Lhermitteova znamení. Toto znamení je vyvoláno ohnutím krku, charakterizovaným elektrickým pocity podél rachis, a je považováno za indikátor demyelinizace zadních míchy . Neuropatologické nálezy v subakutní kombinované degeneraci páteře jsou dány degenerací myelinových pochev, s tvorbou intra myelinových vakuol a separací myelinových listů. Spongiformní demyelinizace se vyrábí v rozptýlených destičkách, které začínají na úrovni laterálních a zadních sloupců krční a hrudní míchy, které mohou často ovlivňovat přední sloupce s axonální degenerací a gliózou v pokročilých stádiích choroby . NMR obrázky ukazují fokální a symetrickou hyperintenzitu v zadní polovině míchy viditelnou v T2 sekvenci, vysvětlené zvýšeným obsahem vody, jak je znázorněno na ( Obr. 2 ). Diferenciální diagnózy těchto lézí pozorovaných při magnetické rezonanci zahrnují infekce (tabes dorsalis, virus lidské imunodeficience a herpes Zoster), novotvary (lymfom, paraneoplastická myelopatie), cévní (arteriální nebo žilní ischemie, arteriovenózní malformace míchy), radiační myelitida , roztroušená skleróza, akutní příčná myelitida a syringomyelia . Pokud jde o psychiatrické příznaky, tyto projevy mají širokou škálu od deprese po demenci, které jsou součástí syndromu kognitivního poklesu. Objevují se jako důsledek mnoha ohnisek demyelinizace na úrovni frontální a parietální bílé hmoty a corpus callosum. Symptomatologie je různá a může představovat poruchy nálady, kompromisy ve výkonné funkci a paměť, zmatek, rozrušení, vizuální a sluchové halucinace. Přestože je deficit B12 často objeven u seniorů s demencí nebo depresí, podávání Cbl neprokázalo zlepšenou kognitivní funkci; v důsledku toho nelze říci, že uvedený nedostatek vitaminu se chová jako kauzální faktor . Ve skutečnosti, i když měl pacient deficit Cbl, hodnotící stupnice neprokazují zhoršení jejich kognitivních funkcí nebo deprese. Kromě toho projevy na sliznici zahrnují glosodynie, recidivující vředy, dysgeuzie, lingvální parestezii, stomatitidu a úhlovou cheilitidu. Hunterova glositida je však nejčastějším projevem, který se vyskytuje až u 25% případů, a je charakterizována načervenalým, hladkým jazykem s atrofií lingválních papil a změnami chuti; všechno výše uvedené bylo přítomno u pacienta . Uvedené abnormality mohou vést seniory k rozvoji nutričních syndromů, jako je podvýživa proteinové energie a selhání v prosperitě, a také zvýšit anorexii stárnutí a kachexie . V předloženém případě bylo zřejmé, že změna sliznice vede k úbytku hmotnosti, což je důležitá charakteristika, protože je to jedna z hlavních cest ingressu pro syndrom křehkosti a podobně pro vznik různých geriatrických nutričních syndromů . Stojí za zmínku, že pacientův stav podvýživy je podle stupnice Mini nutričního hodnocení. Nakonec tento případ ukazuje, že skupina starších osob představuje zranitelnou populaci, která má za následek deficit vitaminu B12. Jeho vysoká prevalence, zákeřný průběh příznaků a mnohočetné klinické projevy, včetně rozvoje geriatrických syndromů, jej činí důležitým stavem v oblasti veřejného zdraví. Proto by měly být vyvinuty intervence, které zahrnují jeho screening a diagnostiku, s cílem provádět včasné a včasné ošetření, aby se jeho komplikace nastaly nezvratnými. autor : MUDr. Dimitris Kačaras Ph.D., 22. ńnora 2020